Фолиева киселина (В9): защо се започва преди бременността

Събота сутрин, миналия месец. Млада жена влиза още с отварянето на аптеката, леко притеснена, и казва, че вечерта си е правила тест за бременност, който е положителен. Пита коя фолиева киселина да вземе и дали не е закъсняла. Изчислихме заедно: четвърта-пета седмица. Казах й това, което казвам в подобни ситуации: започвате още днес, не сте закъсняла безвъзвратно, но най-добрият момент за започване е преди два-три месеца. После й обясних и защо: невралната тръба на бебето, от която се формират мозъкът и гръбначният стълб, се затваря между 21-ия и 28-ия ден след зачеването, тоест в дните, в които повечето жени още не знаят, че са бременни.

Фолиевата киселина е единственият витамин, който трябва да е в организма преди да разберете, че ви трябва. А тъй като близо половината бременности не са планирани, препоръките са адресирани не само към семействата, които се опитват, а към всяка жена във фертилна възраст. В тази статия събрах нещата, които смятам, че жените трябва да знаят, а именно: какво прави този витамин, кой трябва да го приема и в каква доза, кога таблетката от 400 mcg не стига и какво стои зад рекламите на „активните“ форми.

Фолиевата киселина е синтетичната форма на витамин В9, а фолатът е формата, която се намира в храната. Одобрените в ЕС здравни твърдения за фолатите са конкретни и стоят на всеки етикет: допринася за растежа на майчините тъкани по време на бременност, за нормалния синтез на аминокиселини, за нормалното кръвообразуване, за нормалния метаболизъм на хомоцистеина, за нормалната психологична функция, за нормалната функция на имунната система и за намаляване на чувството на отпадналост и умора, а също има роля в процеса на клетъчното делене.

Допълнителният прием на фолиева киселина повишава фолатния статус на майката (показателя за количеството витамин B9 в организма), а ниският фолатен статус е рисков фактор за развитие на дефекти на невралната тръба при плода. Зад тази суха формулировка стои най-силното доказателство в цялата профилактична медицина: когато тръбата не се затвори правилно, резултатът е спина бифида (дефект, при който гръбначният стълб не се затваря напълно около гръбначния мозък, което води до трайна физическа инвалидност) или аненцефалия (тежък дефект, при който голяма част от главния мозък и черепа не се развиват; състоянието е несъвместимо с живота), а ежедневният прием на 400 mcg фолиева киселина, поне 1 месец преди зачеването и през първия триместър, намалява този риск драстично.

Зеленолистните зеленчуци са дали името на витамина: folium на латински значи лист. Спанак, броколи, бобови култури, черен дроб, яйца и цитруси осигуряват фолат на трапезата ви. Проблемът е в числата: фолатът от храната се усвоява по-слабо от синтетичната форма, затова сметките се водят в т.нар. диетични фолатни еквиваленти (DFE): 1 mcg DFE е равен на 1 mcg фолат от храна, а 0.6 mcg фолиева киселина от добавка, приета с храна, се равнява на 1 mcg DFE. Синтетичната форма има по-добра усвояемост и поради тази причина еднаквият цифров грамаж на таблетката осигурява повече усвоим витамин за тялото, отколкото същата цифра, получена от храна.

Вторият проблем е готвенето: фолатите са крехки и при варене загубите достигат половината от съдържанието. Третият: за разлика от САЩ, Канада и десетки други държави, в България брашното не се обогатява задължително с фолиева киселина, така че една от основните храни на масата ни не носи допълнителен прием. Затова при планиране на бременност добавката не замества храната, а я допълва с предвидима доза, която салатата не може да гарантира.

Схемата, зад която стоят всички големи ръководства: 400 mcg фолиева киселина дневно, започнати поне един месец преди зачеването и продължени до края на 12-ата седмица от бременността. Американската работна група по превантивни услуги дава на тази препоръка най-високата си оценка и я адресира към всяка жена, която планира или би могла да забременее, именно защото критичният прозорец се случва преди първия тест. Дневните нужди извън този сценарий са 400 mcg DFE за възрастните, 600 mcg DFE по време на бременност и 500 mcg DFE при кърмене.

Доказателствата зад тези цифри са рядък случай на яснота в медицината. Класическото проучване на MRC от 1991 г. е спряно предсрочно, защото резултатът е недвусмислен: при жените, приемали фолиева киселина, повторните дефекти на невралната тръба намаляват със 71%. Унгарското рандомизирано проучване на Czeizel и Dudás потвърждава същия ефект и при първа бременност, а прегледът на Cochrane от 2015 г. обобщава: периконцепционният прием предпазва от тези тежки малформации. Когато три независими доказателствени нива сочат една посока, съветът в аптеката е лесен.

Има група жени, при които стандартната доза не е достатъчна: предишна бременност с дефект на невралната тръба или такава в семейството, прием на противоепилептични лекарства, диабет, тежко наднормено тегло, заболявания с нарушено усвояване като цьолиакия (хронично автоимунно заболяване, при което консумацията на глутен уврежда тънките черва) или състояние след бариатрична операция. При тях акушер-гинекологът предписва 4-5 mg дневно, а това вече е лекарствена доза, която се изписва с рецепта и се следи. Разликата между 400 mcg и 5 mg не е „повече за всеки случай“, а съвсем различен сценарий с различно основание.

Горната граница за прием без лекарски контрол е 1000 mcg фолиева киселина дневно за възрастен човек. Тя не е измислена на случаен принцип: над нея хроничният излишък може да прикрие дефицит на витамин В12, за който става дума след малко. Затова високодозовите продукти на рафта не се комбинират един с друг, а всяко удвояване на дозата отвъд препоръчаната се назначава от лекар.

Поне веднъж месечно пациент с ревматоиден артрит ме гледа объркано пред гишето: ревматологът му е изписал метотрексат, който блокира действието на фолатите в организма, и към него фолиева киселина. И тук следва обяснение за успокоение на човека: метотрексатът е антагонист (лекарство или вещество, което блокира или има действие, противоположно на друго вещество) на фолатите и именно това го прави ефективен, но блокадата удря и здравите клетки, а оттам идват част от страничните ефекти: гадене, диария, рани в устата. Фолиевата киселина паралелно с лечението пази здравите клетки и намалява тези оплаквания, без да отменя ефекта върху болестта.

Схемата обаче е прецизна и тя е работа на ревматолог: обичайно 5 mg фолиева киселина веднъж седмично, винаги в различен ден от метотрексата, защото в един и същи ден добавката може да попречи на лекарството да свърши работата си. Тези 5 mg са лекарствен продукт с рецепта, а не добавка по преценка. Ако сте на метотрексат и никой не ви е изписал фолиева киселина, или я пиете в деня на лекарството, това е въпрос за ревматолога при следващата визита.

В последните години се появиха много продукти с „активен фолат“, метилфолат или 5-MTHF, придружени от една и съща теза: хората с вариант на гена MTHFR не могат да усвояват обикновената фолиева киселина и трябва да купуват по-скъпата форма. Тезата звучи научно, но не издържа проверката. Генът MTHFR кодира ензим от фолатния цикъл и честите му варианти наистина намаляват ефективността му, но Центровете за контрол на заболяванията в САЩ са категорични: хората с тези варианти усвояват всички форми на фолат, включително фолиевата киселина. При един и същ прием кръвният фолат при най-тежкия вариант е само около 16% по-нисък, а това, което определя нивата ви, е приетата доза, не генотипът.

Има и втори, по-практичен аргумент: фолиевата киселина е единствената форма, доказала в клинични проучвания, че предпазва от дефекти на невралната тръба, докато метилфолатът в такива проучвания не е изпитван. Извод от натрупания опит и практика: за огромното мнозинство стандартната фолиева киселина в правилната доза върши работата си на нормална цена. А ако имате изследван вариант на гена, предишна бременност с такъв дефект или друго конкретно състояние, изборът на форма и доза е решение, което се взема заедно с лекаря, който ви следи.

Това е причината, поради която високите дози фолиева киселина не се пият без повод и без контрол. Двата витамина работят в един и същ екип от реакции и когато В12 липсва, фолиевата киселина в голяма доза може да оправи кръвната картина толкова добре, че анемията да изглежда излекувана. Проблемът е, че нервната система междувременно продължава да страда мълчаливо: изтръпвания, нестабилна походка, проблеми с паметта, а уврежданията, оставени твърде дълго, могат да станат необратими.

Затова при хората с риск от дефицит на В12 (вегани, хора над 60, приемащи метформин или лекарства за стомашна киселинност) двата витамина се проверяват заедно преди продължителен прием на високи дози фолиева киселина. Цялата логика на тази двойка, с цифрите и рисковите групи, е описана в статията за витамин В12, която си заслужава да се прочете след тази.

Тази статия е написана от Донка Арабаджова, магистър-фармацевт, и потвърдена от следните източници: MRC Vitamin Study Research Group, The Lancet, 1991 г.: предпазване от дефекти на невралната тръба; Czeizel A.E., Dudás I., New England Journal of Medicine, 1992 г.: предпазване от първа поява на дефекти на невралната тръба; De-Regil L.M. et al., преглед на Cochrane, 2015 г.: периконцепционен прием на фолати; USPSTF, 2023 г.: фолиева киселина за профилактика на дефекти на невралната тръба; NIH Office of Dietary Supplements, Folate Fact Sheet for Health Professionals; CDC: вариантите на гена MTHFR и фолиевата киселина; NHS: метотрексат и фолиева киселина, как и кога се приемат; Регламент (ЕС) № 432/2012 (одобрени здравни твърдения за фолатите); Регламент (ЕС) № 1135/2014 (твърдение за намаляване на риска от дефекти на невралната тръба).