Витамин В12: дефицит, форми и кога хапчето не стига

Сряда следобед, преди няколко седмици. Мъж на около шестдесет слага на гишето рецептата си за метформин и докато чака, споменава между другото, че пръстите на краката му изтръпват от месеци, а сутрин става от леглото уморен. Шест години на метформин и нито веднъж изследван витамин В12. Дойде след десет дни с резултата: 148 pg/mL при долна граница на лабораторията 200. Лекарят му назначи схема и контрол, а аз му обясних това, което ще прочетете по-долу.

Такъв разговор имам поне веднъж седмично, защото дефицитът на В12 е от състоянията, които минават незабелязани години наред: развива се бавно, симптомите му приличат на десет други неща, а чернодробният запас крие проблема дълго време. Тук събрах как действа този витамин, кой реално е застрашен, как се разчитат цифрите и кога таблетките са достатъчни и кога не.

Одобрените в ЕС здравни твърдения за витамин В12 са конкретни и ще ги откриете на всеки етикет на опаковката: допринася за нормалния енергиен метаболизъм, за нормалната функция на нервната система, за нормалния метаболизъм на хомоцистеина (процесът на преобразуване на тази аминокиселина в други полезни за организма вещества с помощта на витамините B6, B12 и фолиева киселина (B9)), за нормалната психологическа функция, за нормалното образуване на червени кръвни клетки, за нормалната функция на имунната система и за намаляване на чувството на отпадналост и умора (Регламент (ЕС) № 432/2012). Когато прочетете етикет, който обещава повече от този списък, той е извън закона.

Препоръчителният дневен прием е малък като цифра: Институтът по медицина в САЩ определя 2,4 mcg за възрастни, а EFSA приема 4 mcg като адекватен прием. Тялото обаче складира витамина в черния дроб и запасът стига за две до пет години. Точно това прави дефицита коварен: започва днес, а се усеща след години, когато запасът е изчерпан.

Витамин В12 изминава най-сложния път от всички витамини. В храната е вързан за протеините и първо стомашната киселина с ензима пепсин трябва да го освободи. След това стомахът произвежда белтък, наречен вътрешен фактор, който се захваща за витамина и го придружава до последната част на тънкото черво. Едва там специални рецептори го пропускат в кръвта. Прекъсне ли се едно звено, усвояването спада, колкото и голяма доза да глътнете.

Има обаче и задна врата: около 1% от голяма доза минава през чревната стена и без вътрешен фактор, с т.нар. пасивна дифузия. Този процент е причината таблетки от 1000-2000 mcg да работят дори при хора с нарушено усвояване, което ще видите в проучванията по-надолу. Малките дози от 5-10 mcg в комбинираните мултивитамини не могат да минат през тази задна врата: от тях пасивно се усвоява микроскопично количество.

Първата група са веганите и стриктните вегетарианци: растенията не произвеждат В12, а източници като спирулината съдържат форма, която тялото не използва. Втората са хората над 60 години, при които стомашната киселинност често намалява и витаминът от храната спира да се освобождава. Третата група е най-пропусканата: хората на метформин. Рискът расте с дозата и годините на прием и Американската асоциация на диабетиците препоръчва периодичен контрол на В12. На същия ред стоят приемащите дългосрочно лекарства, понижаващи стомашната киселинност (инхибиторите на протонната помпа и H2-блокерите).

Отделно са оперираните от стомах или тънко черво, включително след бариатрична хирургия (съвкупност от оперативни интервенции върху храносмилателната система, които целят трайно отслабване при тежко затлъстяване), и хората с пернициозна анемия (автоимунно състояние, при което тялото атакува клетките, произвеждащи вътрешния фактор). При тях проблемът не е в храната, а в счупения механизъм за усвояване, и терапията им е доживотна, определена от лекар.

Оплакванията са неспецифични и затова се бъркат: умора, която не отминава със сън, бледа кожа, гладък и парещ език, изтръпване и мравучкане в ръцете и краката, нестабилност при ходене, разсеяност и забравяне. Кръвната картина при напреднал дефицит показва анемия с увеличени червени кръвни клетки (макроцитна анемия). Всяко от тези оплаквания има и други причини, затова диагнозата се поставя от лекар с изследвания, не по списък в интернет.

Тук е капанът, за който малко хора знаят: приемът на фолиева киселина може да направи така, че кръвната картина при дефицит на В12 да изглежда наред и така да скрие анемията, докато нервните увреждания си вървят напред. Ето защо двете се изследват заедно, а проблемите с нервната система са причината да не се чака: оставени без лечение твърде дълго, те могат да станат необратими. Изтръпване, нестабилна походка или проблеми с паметта са повод за преглед при лекар, а не за добавка по препоръка на форум.

Първото изследване е серумният витамин В12. Рамката, която повечето лаборатории използват: под 200 pg/mL е дефицит, между 200 и 300 pg/mL е сива зона, при която симптомите и допълнителните показатели разкриват пълната картина. Внимавайте с единиците, защото част от лабораториите отчитат в pmol/L: 200 pg/mL са около 148 pmol/L. Границите варират между лабораториите и затова справочният интервал на стойността е отпечатан до резултата, точно него гледайте.

Когато резултатът е граничен или симптомите не пасват на цифрата, лекарят допълва с холо-транскобаламин (активната част на витамина), метилмалонова киселина и хомоцистеин: те показват дали клетките реално получават В12. Два детайла от практиката: не пийте високи дози В12 преди изследването, защото резултатът се изкривява за седмици, и не си правете схема за прием по „таргетни стойности“ от форумите, защото подобни таблици не идват от ръководства, а от мнения. Тълкуването е работа на лекаря, също както при витамин D, за когото пиша в статията за витамин D при възрастни.

Цианокобаламинът е най-изследваната и стабилна форма: от него тялото произвежда двете активни форми, метилкобаламин и аденозилкобаламин. Поради това той е стандартът в повечето проучвания и лекарствени продукти. Метилкобаламинът е активна форма и е напълно приемлив избор, но проучванията не показват предимство за повечето хора, което да оправдава по-високата цена. Хидроксокобаламинът се задържа по-дълго в тялото и е формата в много от инжекционните продукти.

Извод от натрупания опит и практика: разликата между формите е по-малка, отколкото рекламите твърдят, а дозата и усвояването решават. Ако на етикета пише „активна форма“ и този продукт е на тройна цена, попитайте каква точно е. За здрав човек с хранителен дефицит цианокобаламин в правилната доза върши същата работа като метилкобаламина, но на нормална цена.

Класическото рандомизирано проучване на Kuzminski от 1998 г. (списание Blood) сравнява 2000 mcg през устата дневно с 1000 mcg инжекционно и намира, че няма разлика между двете, а на места и по-добро възстановяване при пероралната схема. Прегледът на Cochrane от 2018 г. обобщава трите налични проучвания: доказателствата са ограничени, но не показват разлика в полза на инжекциите при дози от 1000-2000 mcg. Мета-анализ от 2025 г. с 16 проучвания и над 6000 участници потвърждава: между перорален, сублингвален и инжекционен прием няма статистически значима разлика нито за нивата на В12, нито за хомоцистеина. Задната врата на пасивната дифузия обяснява защо.

И тук е тънкият момент, който форумите премълчават: инжекциите с витамин В12 са лекарствен продукт, който се отпуска с рецепта, и решението за тях взема лекарят. Те остават стандарт при пернициозна анемия, при неврологични симптоми, при тежък дефицит след операция на стомаха или червата и когато лекарят прецени, че таблетките не са надеждни. Самоназначаването на инжекции по съвет от интернет е опасно и ненужно: при повечето хора високодозовата таблетка постига същото без игла.

Във форумите обикаля схема „три месеца прием, месец и половина почивка, после изследване“. Тя не идва от надежден и компетентен източник, а от практика, предавана от уста на уста. Реалната продължителност зависи от причината: при хранителен дефицит приемът е няколко месеца с контролно изследване след 8-12 седмици, при пернициозна анемия терапията е доживотна, а при хората на метформин добавката се приема, докато се приема и лекарството. Почивка по календар няма смисъл, когато причината за дефицита не е ясна и доказана, а тази почивка се определя от лекаря.

Храната остава първият източник за тези, които усвояват нормално: месо, риба, яйца и млечни продукти. За веганите единствените растителни варианти са обогатените храни и добавката, която при тях не е избор, а нужда. При бременност и кърмене нуждата се повишава и всяка схема се съгласува с лекаря.

Тази статия е написана от Донка Арабаджова, магистър-фармацевт, и потвърдена от следните източници: Kuzminski A.M. et al., Blood, 1998 г.: перорален срещу инжекционен цианокобаламин; преглед на Cochrane, 2018 г.: перорален срещу интрамускулен витамин В12; систематичен преглед и мета-анализ, Frontiers in Pharmacology, 2025 г.; Miller J.W., Advances in Nutrition, 2018 г.: инхибитори на протонната помпа, H2-блокери, метформин и дефицит на В12; NIH Office of Dietary Supplements, Vitamin B12 Fact Sheet for Health Professionals; Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes (NCBI Bookshelf); NHS: хидроксокобаламин, лекарствен продукт с рецепта; Регламент (ЕС) № 432/2012 (одобрени здравни твърдения за витамин В12).